Postakutni i hronični Covid sindrom – Poliklinika Velisavljev

Postakutni i hronični Covid sindrom – Poliklinika Velisavljev

Postakutni COVID -19 se definiše kao trajanje bolesti  duže od tri nedelje od pojave prvih simptoma, a hronični COVID-19 kao trajanje bolesti nakon 12 nedelja.

Pošto mnogi ljudi nisu testirani, a lažno negativni testovi su česti,  usvojeno je da pozitivan test za COVID-19 nije preduslov za dijagnozu bolesti. Približno 10% pacijenata kod kojih je test pozitivan na virus SARS-CoV-2 je bolesno duže od tri nedelje a manji deo i mesecima.

Za obolele koji su bili hospitalizovani novije američko istraživanje pokazalo je da se samo 65% ljudi vratilo na svoj prethodni nivo zdravlja za 14-21 dana nakon pozitivnog testa.

 Postakutni COVID-19 (simptomi duže od  3 nedelje) i hronični post-COVID sindrom (simptomi nakon 12 nedelja) su multisistemski sindromi

Teško je utvrditi da li su simptomi kod nekih  osoba povezani sa samom infekcijom, primenjenom terapijom ili interakcijom sa njihovim komorbiditetnim stanjem. Kompleksni simptomi poput umora i poremećaja disanja, u mnogim slučajevima, biće višestruko uslovljeni.

Simptomi 

Simptomi postakutnog COVID-19 mogu biti vrlo raznovrsni. Čak i takozvani blagi COVID-19 može biti povezan sa dugotrajnim simptomima, (najčešće kašljem, blago povišenom temperaturom i umorom), koji se  mogu ponavljati i povlačiti.  Ostali  simptomi koji se prijavljuju uključuju otežano disanje, bol u grudima, glavobolje, neurokognitivne poteškoće, bolove u mišićima i slabost, gastrointestinalne tegobe, osip, metaboličke poremećaje (kao što je loša kontrola dijabetesa), tromboembolijska stanja,  depresiju i druge mentalne poremećaje. Kožni osipi  koji se javljaju mogu imati različite oblike, uključujući vezikularni, makulopapulozni, urtikarijski ili promrzlinama  slične lezije na ekstremitetima (takozvani covid nožni prst) .

Koja ispitivanja su potrebna

 Analize krvi treba raditi selektivno i prema kliničkim  indikacijama,  nakon pažljivo uzete  anamneze i pregleda.

Anemiju treba isključiti kod pacijenta sa dispneom. Limfopenija je karakteristika teške, akutne COVID-19infekcije.

Povišeni biomarkeri: C Rreaktivni Protein  ( akutna infekcija), broj belih krvnih zrna (infekcija ili inflamatorni odgovor), natriuretički peptidi (na primer, srčana insuficijencija), feritin (upala i kontinuirano protrombotično stanje), troponin (akutni koronarni sindrom ili miokarditis) i D-dimer (tromboembolijska bolest). Testovi na troponin i D-dimer mogu biti lažno pozitivni, ali negativni rezultat može smanjiti kliničku nesigurnost.

Za pacijente koji nisu primljeni na intenzivnu negu a imali su značajnu respiratornu bolest, predlaže se   rendgensko snimanje grudnog koša u toku 12 nedelja,  pogotovo kod  upornih  ili progresivnih simptoma.

Za one sa dokazima oštećenja pluća (kao što su uporni abnormalni nalazi na  rendgenskim snimcima grudnog koša i loši nalazi oksimetrije) preporučuje se upućivanje u respiratornu službu; takođe  naknadno rano upućivanje na plućnu rehabilitaciju pomaže oporavku.

Podrška  oporavaka od covid-19

 Nakon isključivanja ozbiljnih tekućih komplikacija ili komorbiditeta, obolele treba voditi pragmatično i simptomatski, sa naglaskom na holističkoj podršci, istovremeno izbegavati prekomerno i nepotrebno ispitivanje. Temperatura, se može se lečiti simptomatski  paracetamolom. Praćenje funkcionalnog statusa post-COVID-19 pacijenata još nije formalno utvrđeno.Upućivanje na specijalističku službu za rehabilitaciju nije potrebno za većinu pacijenata, kod koji se može očekivati postepeno, iako ponekad produženo, poboljšanje nivoa energije i smanjenje disajnih tegoba, uz pomoć pažljivog određivanja prioriteta i izbegavanjem preambicioznih ciljeva. Prema dosadašnjim iskustvima, većina, ali ne i svi pacijenti koji nisu primljeni u bolnicu, dobro se oporavljaju tokom četiri do šest nedelja laganih aerobnih vežbi (poput hodanja ili pilatesa), uz postepeno povećavaje intenziteta.

Respiratorni simptomi i podrška

Kašalj

Hronični kašalj se definiše kao kašalj  koji traje duže od osam nedelja. Do tog vremena, i ukoliko nema znakova superinfekcije ili drugih komplikacija poput bolnog zapaljenja pleure, čini se da se na kašalj  najbolje može uticati jednostavnim vežbama za kontrolu disanja i lekovima,  tamo gde su indikovani  (kao što su inhibitori protonske pumpe ako se sumnja na refluks).

Tehnike disanja

Oko 80% disajnog rada  obavlja dijafragma. Posle bolesti ili iz drugih razloga, obrazac (tip) disanja se može promeniti, sa smanjenim pokretima dijafragme i većom upotrebom mišića vrata i ramena. To rezultira plitkim disanjem, povećanim umorom, osećajem nedostatka vazduha i većom potrošnjom energije. Tehnika „kontrole disanja“ je usmerena na normalizaciju obrasca disanja i povećanje efikasnosti respiratornih mišića (uključujući dijafragmu) što će rezultirati  manjom potrošnjom energije, manjom iritacijom disajnih puteva, smanjenim umorom i poboljšanjem udaha. Potrebno je da oboleli sedi u uspravnom položaju i polako udiše i izdiše vazduh, po mogućnosti na nos udah i na usta izdah. Potrebno je težiti odnosu trajanja udisaj : izdisaj od 1 : 2. Ovu tehnika treba primeniti  više puta tokom dana, u trajanju od 5-10 minuta (ili duže ako se pokaže  korisno).

Ostale tehnike disanja – poput dijafragmalnog disanja, sporog dubokog  disanja, disanja stisnutih usana, joga tehnike, Buteiko disanja- takođe su koriste.

Osećaj nedostatka vazdha

Dispnea izvesnog stepena je uobičajena nakon akutne faze COVID-19. Teška dispnea  koja je retka kod pacijenata koji nisu hospitalizovani, može zahtevati hitno upućivanje u bolnicu. Pulsni oksimetri mogu biti izuzetno korisni za procenu i praćenje respiratornih simptoma nakon COVID-19, nema dokaza da njihova upotreba u kući dovodi do povećane anksioznosti.

Upotreba pulsne oksimetrije u postakutnom COVID-19

 Hipoksija može odražavati oštećenu difuziju kiseonika u plućima i prepoznata je karakteristika COVID-19.

Može biti asimptomatska (takozvana tiha hipoksija – registruje se oksimetrijom) ili simptomatska (manifestuje se pojačanim disanjnim radom.

Sonde za merenje zasićenja (saturacije) kiseonikom (pulsni oksimetri) koriste se kao deo procene stanja hipoksije kod akutnog COVID-19.

Samokontrola zasićenja kiseonikom ( SaO2) praćena tokom tri do pet dana može biti korisna u  ohrabrivanju  pacijenata sa upornom dispnejom u postakutnoj fazi, posebno onih kod kojih su početna zasićenja normalna a pri detaljnoj proceni nije pronađen drugi uzrok dispneje.

Test desaturacije pri naporu treba izvesti kao deo osnovne procene za pacijente kod kojih je pulsni oksimetar u mirovanju 96% ili veći, ali čiji simptomi ukazuju na desaturaciju u napora (poput vrtoglavice ili dispneje pri vežbanju). U odsustvu kontraindikacija, takve pacijente treba pozvati da ponove očitanje oksimetra nakon 40 koraka na ravnoj površini (ako se samostalno testiraju na daljinu), i nakon što  provedu jedan minut sedeći. Pad  zasićenosti od 3% pri blagom naporu je nenormalan i zahteva ispitivanje. Ciljni opseg zasićenja kiseonikom je  94-98% a nivo od 92% ili niži označava potrebu za  dodatnim  kiseonikom  (osim ako pacijent ima hronično plućno oboljenje i poznatu hipoksiju gde se vrednosti od 88-92% mogu smatrati prihvatljivim). Zasićenje kiseonikom od 96% ili više i odsustvo desaturacije na testovima opterećenja  veoma je ohrabrujuće. Ponavljani nalaz zasićenj kiseonikom  u opsegu od 94-95% ili niže  zahtevaju dalje ispitivanje.

UmorDuboka i dugotrajna pojava umora kod nekih post akutnih COVID-19 pacijenata ima karakteristike sindroma hroničnog umora opisanih nakon drugih ozbiljnih infekcija, uključujući SARS, MERS.

Predlaže da se vežbanje kod ovih preduzima oprezno i smanjuje ako pacijent razvije temperaturu, dispneu,  jak umor ili bolove u mišićima.

Kardiopulmonalne komplikacije, procena i lečenje

Možda 20% pacijenata primljenih sa COVID-19 ima klinički značajno srčano oštećenje. Kardiopulmonalne komplikacije uključuju miokarditis, perikarditis, infarkt miokarda, poremećaje ritma i plućne embolije.Ova stanja se  javiti nekoliko nedelja nakon akutnog COVID-19, to posebno važi za  pacijenate sa već postojećim kardiovaskularnim bolestima,ali takođe su opisani i kod mladih, prethodno zdravih aktivnih pacijenata.

Bol u grudima

Bol u grudima je čest kod postakutnog  COVID-19. Potrebno je razdvojiti  mišićno-skeletne i druge nespecifične bolove od ozbiljnih kardiovaskularnih stanja. Klinička procena postakutnog pacijenta COVID-19 sa bolom u grudima treba da sledi  principe kao i kod bilo kog bola u grudima: pažljiva anamneza,  uzimaje  u obzir predhodnih bolesti i faktora rizika, fizički pregled, potkrepljen po potrebi hitnim kardiološkim pregledom, EHO pregledom srca, CT pregledom grudnog koša i NMR pregledom.

Sistolna disfunkcija leve komore i srčana insuficijencija posle COVID-19 se tretira  u skladu sa standardnim smernicama. Intenzivno fizičko opterećenje se mora  izbegavati tri meseca kod svih pacijenata nakon miokarditisa ili perikarditisa; sportistima se savetuje da uzmu tri do šest meseci potpunog odmora od  treninga uz specijalističke preglede.

Na Poliklnici Velisavljev pratimo pacijente  posle preležanog COVID-19  koji imaju tegobe duže od tri nedelje od početka bolesti. Najčešće su to kašalj, povremeni osećaj nedostatka vazduha, manje ili više izražen umor, bolovi u grudima i mišićima, glavobolja, zabrinutost za svoje zdravstveno stanje.

Posle uzimanja detaljnih podataka o tegobama pacijenta, analiziraju se podaci  iz istorije bolesti, svi dosadašnji laboratorjski nalazi, vrši se  analiza CT, NMR i Rtg snimaka i preduzetih terapijskih mera. Posle toga se  pristupa  pulmološkom i fizikalnom pregledu, procenjuje se zdravstveno stanje pacijenta i planiraju se daljnji postuppci. Radi se oksimetrija u miru i posle opterećenja, spirometrija ( po potrebi i posle fizičkog opterećenja). Procenju je se potreba kardiološkg  pregleda ,EHO pregeda srca i konsultacije ostalih specijalnosti.

Nakon sticanja uvida u kompletno zdravsteveno  stanje pacijenta donosi se odluka o potrebnim terapijskim i rehabilitacipnim postupcima.

 

Dr Andrija Rudić

Poliklinika Velisavljev

Novi Sad